导言:目前冠心病的治疗方案随着介入技术的长足进步而发生了巨大变化,经皮冠脉介入治疗(PCI)日益成为心内科医师拯救冠心病患者的有力武器。然而,作为内科医生,药物始终是治疗疾病的基石,只有标准正规的药物治疗相配合才能使得介入术在冠心病治疗中发挥事半功倍的作用。如何正确使用β受体阻滞剂、硝酸酯药物、他汀、抗血小板药物、低分子肝素等,在本小节中均有事例。

案例1. 使用硝酸酯类药物一定要留心患者是否有青光眼

诊疗经过

患者,男,68岁,因胸闷3天入院,有冠心病史、高血压病史、慢性支气管炎(喘息型)病史,常年服用多索茶碱,有青光眼病史。

查体示脉搏89次/分,血压150/95 mmHg,神志清楚,眼内压高(手指测量),双肺呼吸音较粗,肺底可闻及少量湿啰音,心率102次/分,律不齐,无杂音,余体征尚可。入院查心电图提示房颤、前壁心肌供血不足。

入院后发现患者服用单硝酸异山梨酯缓释片达2年,近1年视力急剧下降,伴间断眼部胀痛,曾至眼科医院就诊,做青光眼对症处理。入院前患者仍诉眼部胀痛影响睡眠,考虑单硝酸异山梨酯缓释片影响青光眼症状,予以停用,加用比索洛尔2.5 mg qd,并请眼科会诊处理青光眼。4天患者血压水平渐渐降至130/90 mmHg,房颤律转为窦性心律,患者胸闷缓解。

经验教训

冠心病患者用药繁多,除了把握适应证外还应掌握其禁忌证。硝酸酯类药物虽然常用也比较安全,但某些情况下是存在禁忌的。目前抗缺血药物除硝酸酯类外,还有如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪等药物,可根据患者病情,选择合适药物。

(病例提供者:xwh137)

案例2. 对不稳定型心绞痛,不注意规范抗栓

诊疗经过

患者,男性,56岁,因反复心悸胸闷3年,加重2天就诊,既往心电图示窦性心律,但患者稍微用力即感胸闷、心悸、心前区疼痛,遂收入院。入院后心电监护先后示II导联QS波增宽加深、室早、室速,甚至室颤,曾予胸前捶击、电击复律,考虑不稳定型心绞痛。继续给予口服美托洛尔(50 mg,q12h)、阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片,皮下注射低分子肝素钙,硝酸甘油和胺碘酮持续静脉维持静滴,但室速、室颤仍有反复发生。遂转往上级医院,冠脉造影示有严重冠状动脉狭窄,因患者受经济条件所限,没法置入支架。

经验教训

(1)此类患者急性期尽量卧床休息,减少活动,减低心肌耗氧量,可间断低流量吸氧。

(2)硝酸酯类静滴与口服同时应用,适当与ACEI同用,增加巯基,减轻耐药性。

(3)美托洛尔的应用以静息状态下心率不低于50次/分为靶目标。

(4)加大抗血小板、抗凝治疗力度,阿司匹林与氯吡格雷联合应用,同时持续静滴普通肝素。

(5)为预防冠脉狭窄病变基础上的痉挛,可口服钙拮抗剂。

案例3. STEMI患者使用尿激酶溶栓,使用普通肝素警惕出血并发症

诊疗经过

患者,男性,59岁,因胸前区闷痛3小时入院。缘于上午8时半许,在劳累下出现胸前区闷痛,持续20分钟可稍缓解,无压榨感,无肩背部放射痛,无恶心呕吐,无咳嗽及气促,大小便正常。既往有高血压史5年,血压最高180/90 mmHg,具体用药不详。平时高脂饮食,有口干、多尿史。否认糖尿病史。无烟酒嗜好。平时步行及上楼梯未见不适。

查体示脉搏 98次/分,血压120/85mmHg。门诊查电解质、心肌酶谱均正常,心电图示窦性心律,V1~V3导联呈rS型,V1~V2导联ST段抬高约0.3 mV,V3导联抬高0.2 mV,弓背向下,考虑急性冠脉综合征(ACS)收入心内科。

入院后复查心电图大致同入院,心肌酶正常,血糖25 mmol/l;血常规示白细胞14.8×109/L,中性粒细胞占85%。即予肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服,硝酸甘油静滴维持48小时,肌注吗啡10 mg,静注美托洛尔5 mg,每5分钟一次,共约15 mg。15分钟后,予以美托洛尔50 mg口服,q6h。静滴血栓通、普通胰岛素,口服依那普利、地西泮、辛伐他汀、氯吡格雷75mg qd。

静注美托洛尔后,复查心电图示V1~V3导联ST段较入院时明显下降,症状好转。11点50分,患者再诉有胸闷,行心电图示V1~V3导联病理性Q波,ST抬高。行心脏彩超示射血分数58%。诊断为急性前壁心肌梗死,Killip 1级。于14点50分于尿激酶150万U溶栓,溶栓后半小时胸闷痛消失,2小时内心电图V2~V3导联ST段下降约50%,心肌酶CK为302 U/L,CK-MB正常。溶栓后7小时,于肝素钠抗凝,先静注5000 U,后于800~1000 U/h静滴维持,心肌酶峰值出现在次日上午7时(CK:3070 U/L;CK-MB:150 U/L),次日晚上患者咯血3次,量共约10 ml,呈暗红色,予停用血栓通、肝素钠、肠溶阿司匹林、氯吡格雷。入院第3日,患者未诉不适,无胸闷胸痛,无压榨感,无咳嗽,仍咯2 ml暗红色血。

经验教训

对于急性心肌梗死的患者,时间就是心肌,综合评估后及时溶栓是关键,本例患者的溶栓时机略显晚了一点,入院时就可以进行溶栓。用尿激酶溶栓,其降纤作用可以维持24小时左右,尿激酶溶栓后最好不要用肝素维持,因用肝素后需反复监测APTT或ACT,可选用低分子肝素代替。

溶栓后抗凝治疗需警惕并发症,如肺泡出血。当有弥漫性改变时可出现三联征,即咯血、急性贫血、胸片显示新出现的肺渗出。胸片改变通常是双侧对称性改变,有时也可以局限在1~2个肺叶。咯血通常伴有不同程度的呼吸困难或急性贫血,部分患者需机械通气,血红蛋白下降范围在23%~42%之间时,可输血治疗。

(病例提供者:岁月风尘)

来源:张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》,人民卫生出版社出版。

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